"72억원 꿀꺽"…금감원, 숙박형 요양병원 조직적 보험사기 적발

금융감독원은 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 숙박형 요양병원 보험사기 일당 141명을 수사기관과 함께 적발했다고 18일 밝혔다.

금융감독원 관계자는 "보험사기가 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 국민의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄"라며 "금감원, 경찰청, 건강보험공단은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것"이라고 강조했다.

지난 1월 금융감독원은 '보험사기 신고센터'에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 실시해 병원 의료진(5명)과 환자(136명)가 지난 2021년 5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발하고, 경찰에 수사의뢰한 바 있다.

조사과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건보공단부담금) 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 국민건강보험공단과 공조했다. 이를 통해 지난달 남양주북부경찰서는 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거했다.

병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장한도에 맞추어 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 제안했다.

환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 ▲미용시술 ▲보관 ▲타인 양도 등으로 구분ㆍ관리했다.

아울러 입원치료 보장한도를 전부 소진해 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20~30만원)에 맞추어 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.

피부관리사, 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술(미백ㆍ주름개선 등) 등의 서비스를 제공했는데, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유했다.

병원 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성ㆍ발급해줘 환자들이 보험회사로부터 보험금(60억원)을 편취하고 병원비로 충당하도록 했다. 입원비ㆍ식사비 등 급여 항목(공단부담금 12억원)을 건강보험공단에 직접 청구해 부정 수급하는 수법으로 공‧민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 했다. 

환자 136명은 병원의 권유에 현혹돼 미용시술 등을 받았음에도 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원(1인당 평균 4400만원)을 편취했다. 이중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것으로 드러났다. 

금융감독원 관계자는 "'보험사기방지 특별법' 상 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금형에 처해진다"며 "보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조‧가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"고 당부했다.