이찬진 금감원장 "과잉진료로 실손보험 리스크 확대....제도 개선 필요"

금융당국이 실손의료보험의 구조적 문제를 해소하고 소비자 피해를 줄이기 위한 제도 개선 논의에 본격 착수했다. 특히, 일부 보험소비자의 도덕적 해이와 과잉진료 등으로 인한 비급여 보험금 확대에 따른 문제점을 살피고, 향후 건강보험 재정 확보 등을 위한 대책을 마련한다는 방침이다. 

18일 금융감독원은 국회 정무위원회 박찬대, 김남근, 김재섭 의원과 공동으로 ‘과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안’을 주제로 한 토론회를 열고 과잉의료와 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안을 논의했다.

이번 토론회는 지난 13일 금융투자상품(E LS·해외부동산펀드 등)을 다룬 1차 토론회에 이어 두 번째로 열린 자리다. 실손보험의 지속적 분쟁 증가와 비급여 중심 과잉의료 문제, 공·사보험 재정 악화 현상이 심화되는 가운데, 감독당국은 제도 전반을 ‘사전 예방 중심’으로 전환하기 위한 현장의 의견을 수렴하고자 행사를 마련했다.

이찬진 금감원장은 개회사에서 “실손보험은 도덕적 해이와 과잉진료 등으로 비급여 버블이 커지며 제3자 리스크가 심화되고 있다”며 “민간보험에서는 적자 지속과 보험료 인상으로 소비자 부담이 늘어나고, 공보험 측면에서는 건강보험 재정 누수와 필수의료 기피 등 구조적 부작용이 발생하고 있다”며 제도 개선의 필요성을 강조했다.

이어 이 원장은 ▲실손보험의 상품 구조 개선 ▲보험금 지급 관련 안내 강화 ▲지급 관행 개선을 핵심 과제로 제시했다.

구체적으로 금감원은 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여 항목을 보장 범위에서 제외하는 한편, 비중증 비급여 치료에 대한 자기부담률을 상향 조정할 계획이다. 이와 함께 급여 치료와 건보정책 간 연계성을 강화함으로써 과잉의료 유발요인을 철저히 제거할 방침이다.

또 소비자가 보상기준 등 주요 정보를 명확히 인지하고 치료 여부 등을 결정할 수 있도록 소비자에 대한 보험회사의 안내 및 상담절차를 확대한다.

여기에 보험사의 부당한 보험금 부지급 건에 대해서는 '무관용 원칙'을 적용해 강력 대응할 방침이다. 또 일부 의료기관이 개입된 보험사기·허위 청구 등 불법 행위에 대해 금감원은 기획조사 강화와 함께 수사기관과의 공조를 확대할 계획이다. 

이 원장은 “상품 설계부터 지급심사까지 모든 단계에서 소비자 피해를 예방할 수 있는 구체적 방안을 논의해 달라”고 당부했다.

토론회에서는 실손보험 분쟁현황 및 문제점, 공·사보험 지속가능성 제고를 위한 상호 연계방안, 소비자 보호를 위한 실손보험 감독 개선방안 등을 주제로 한 3개의 발표가 이어졌다.

첫 번째 발표에서는 최근 3년간 실손보험 분쟁은 연평균 7500건 이상 발생하고 있으며, 도수치료·백내장·무릎 주사 등 주요 3대 비급여 항목이 전체 분쟁의 53%를 차지한 것으로 나타났다. 약관의 포괄적 규정에 따른 해석 논쟁, 비급여 의료비의 가격 편차, 의료계·브로커·소비자 간 도덕적 해이 등이 핵심 원인으로 지목됐다. 

두 번째 발표에서는 국민건강보험 등 공보험과 실손보험 등 사보험 제도가 분리 운영됨에 따라 중복지급과 비급여 과잉 문제가 지속된다고 분석했다. 이를 해결하기 위해 건보법·보험업법 개정을 통한 공·사보험 정보 연계 인프라 구축, 비급여 청구 데이터의 공공분석 기반 마련, 표준화된 비급여 적정성 검토 기준 수립 등이 제안됐다. 

세 번째 발표에서는 주요 비급여 항목에 대한 주요 분쟁사례 등의 사전 안내 강화, 중증·보편적 의료 중심의 상품 구조 개편, 의료자문 제도 개선, 보험사기 조사 강화 등 감독 개선방향이 제시됐다. 

금감원은 이날 논의된 현장 의견을 국회 및 관계부처와 협의해 감독업무에 적극 반영할 계획이다.