"의료사고도 상해사고"...보험금 청구 할 수 있다

의료기관의 의료과실로 인해 사망, 장해 등이 발생했다면 이는 보험계약에서 보장하는 상해사고에 해당할 수 있으므로 상해담보를 바탕으로 보험금을 청구할 수 있다.

6일 금융감독원은 '주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항-의료과실 사고 및 고지의무 관련' 자료를 공개했다. 이를 통해 ▲의료과실로 인한 사망 ▲의료진의 오진으로 인한 치료시기 이탈 ▲설계사의 고지방해가 확인된 계약 관련 등에 대한 사례를 들고 각각에 대한 당부사항을 안내했다.

먼저 A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했으나 의식저하로 대학병원에 입원해 치료 중 사망했다. 1차 병원은 부적절한 수술에 대한 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 유족은 보험사에 상해사망보험금을 청구했지만 보험사 측은 예상 가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고를 불인정했다. 

이에 대해 금감원은 대법원의 판례를 바탕으로 피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없고 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고이며 이는 약관에서 규정한 상해에 해당하므로 보험금을 지급해야 한다고 안내했다. 

또 B씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순통원치료를 받아오다가 갑자기 거동이 불가능하게 돼 응급수술을 받았고 이내 하지마비장애를 얻었다. 병원은 오진으로 인한 의료과실을 인정했으나 보험사는 직접적인 의료행위가 아닌 적시에 의료조치가 이뤄지지 않은 것일 뿐이라며 상해의 외래성이 이뤄지지 않는다는 이유로 보험금 부지급을 결정했다.

이에 대해 금감원은 서울고등법원 판례를 들어, 상해 요건인 외래성은 신체내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것을 의미하고, 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실 과 달리 볼 수 없으므로 상해의 외래성을 인정하고 보험금 지급이 이뤄져야 한다고 판단했다.

또 다른 C씨의 경우 고지의무 등 청약절차가 전화를 통해 이뤄지는 TM보험에 가입했다. 이때 담당 보험설계사가 고지의무사항에 대해 일부 질문을 받지 않거나 질문에 답변할 틈 없이 바로 다음 질문을 받아 넘어가는 등 고지기회 자체를 주지 않았다. 이후 C씨의 보험은 고지의무 위반이라는 이유로 계약해지가 됐다.

D씨 역시 보험가입 시 허리주사치료 이력과 심장질환 진단 사실이 있었지만 담당 설계사가 이를 고지의무 대상이 아니라고 안내, 고지하지 않아 고지의무 위반으로 계약이 해지됐다.

금감원은 해당 사례가 녹취 또는 모집경위서 등을 통해 설계사가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실을 확인, 고지의무 위반을 적용할 수 없기에 해지한 보험계약을 복원해야 한다고 설명했다.

또 E씨는 어깨질환에 대해 수술필요소견을 고지하지 않고 보험에 가입했다. 이후 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구했지만 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다.

F씨는 알코올의존증 입원이력을 고지하지 않고 보험에 가입한 이후 상해사고로 사망했다. 유족이 상해사망보험금을 청구했지만 이 역시 고지의무 위반을 이유로 계약해지 및 보험금 지급 거절이 나왔다.

이에 대해 금감원은 고지의무 위반으로 인한 계약해지는 타당하지만 고지의무 위반 사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없으므로 상법 및 약관에 따라 보험금을 지급해야 한다고 안내했다.